Wzór nr 1

pieczęć
jednostki organizacyjnej

PROTOKÓŁ LIKWIDACYJNO-KASACYJNY
składników rzeczowych na skutek zużycia, uszkodzenia, 
zniszczenia sporządzony w dniu ……………… 20…r.
przez komisję w składzie

1. ……………………………………….........…	           3. …….....…………………………………...…
2. ……………………………………........….…	           4. ……………………….....……………...……

w obecności: …………………………………………………………………………..................………

Komisja stwierdziła że niżej wyszczególnione przedmioty stały się niezdatne do użytku, wskutek czego postanowiono je wykreślić ze stanu inwentarza:

Lp.	Numer inwentarzowy	Marka nr fabryczny	Nazwa 
i opis przedmiotu	Data pobrania 
do użytku	Cena jednostkowa	Ilość	Wartość 
wg zapisu
 w księgach	

								

								

Razem ilość szt. ……………… m ……………… kg ……………… na ogólną wartość ………………… zł (słownie: ……………… ……………… ……………… ……..……… ……………… ………………… ………………… ………………… …………………………...……)

Uwagi komisji dotyczące:
a) przyczyn powstania zużycia – uszkodzenia – zniszczenia przedmiotów 
…………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………
b) dalszego przeznaczenia odnośnie spisanych przedmiotów lub ich części składowych …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… c) inne uwagi i wnioski komisji:
…………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ………………… …………………… …………………… …………………… …………...…….……
…………………… …………………… …………………… …………………… …………………… 

Załącznik do protokołu ……………...........……… …….......……………… ……………..........……… 

Podpisy komisji:
1.	………………………………
2.	………………....……………
3.	………………………………
4.	………………………………
……………………………
           podpis osoby 
materialnie odpowiedzialnej

									Wzór nr 1 str. 2

DECYZJE PEŁNOMOCNIKA NACZELNIKA ZHP

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

………………………………………
Podpis

……………………, dnia ………… 20……r.

Dokonano likwidacji fizycznej przedmiotów zgodnie z decyzją pełnomocnika Naczelnika ZHP.

…………………………………
Podpis osoby
materialnie odpowiedzialnej

Wzór nr 2

MT ……/20……

PROTOKÓŁ
Wydania – wypożyczenia – zwrotu* sprzętu obozowo-turystycznego 
na czas od ……………………do ……………………

Sprzęt wypożyczono z ……………………………………………………………………...……………
na akcję prowadzoną przez …………………………………………………………………...………….
w miejscowości ………………………………………………………………………………....………..
Sprzęt wydał druh ………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………..……..
Sprzęt pobrał druh …………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………..…..

WYDANO – WYPOŻYCZONO – ZWRÓCONO* następujący sprzęt:

Lp.	Nazwa	Numer inwentarzowy
 lub znak	Cena	Ilość	Określenie jakości sprzętu	

						

						

	……………………………	………………	……………………………
	Podpis osoby materialnie 	data	Podpis osoby materialnie
	odpowiedzialnej		odpowiedzialnej przyjmującej

* niepotrzebne skreślić

Wzór nr 3

PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY MAGAZYNU

magazynu …………………………………………………………
sporządzony dnia ……………………… na podstawie  decyzji ……………………… 
z dnia ……………………… przez komisję w składzie:

1. przewodniczący …………………………………………………………………….....………………
2. członek  ………………………………………………………………………………......……………
3. członek  ……………………………………………………………………………………......………

w obecności osoby dotychczas , tj. od dnia ……………....………… do dnia …………………………. materialnie odpowiedzialnej za stan magazynu ………………………………………….....……………
imię  i nazwisko 
oraz w obecności przejmującego magazyn …………………………………....…………………… jako
osoby materialnie odpowiedzialnej za jego stan od dnia ………………………… .

1) Protokół zdawczo-odbiorczy sporządzono na podstawie szczegółowego spisu z natury przeprowadzonego w magazynie na dzień …………… przez komisję inwentaryzacyjną w składzie:
- przewodniczący ………………………………………………………………...………………………
- członek ………………………………………………………………………….....……………………
- członek …………………………………………………………………………….....…………………
- członek ……………………………………………………………………………….....………………
i stwierdzono stan faktyczny zapasów według załączonych  ………………… sztuk arkuszy spisów z natury.

2) W magazynie znajdują się następujące dokumenty dotyczące obrotów składników majątkowych:
a) …………………………………………………………………………………………………....……
b) ……………………………………………………………………………………………………....…
c) ………………………………………………………………………………………………………....

3) Komisja sporządzająca niniejszy protokół zdawczo-odbiorczy zgłasza następujące uwagi, wyjaśnienia lub zastrzeżenia: ………………………………………………………….…………………
……………………………………………………………………………………………………………

4) Protokół sporządzono w ……… jednobrzmiących egzemplarzach, których po jednym otrzymują zainteresowani.

Podpis:
	………………………………	………………………………
	osoby przekazującej	osoby przyjmującej

Komisji …………………………
	 .…………………………
 .…………………………

……………………………………………
    Miejscowość i data sporządzenia protokołu

Wzór nr 4

PROTOKÓŁ PRZEROBU MATERIAŁÓW

Dotyczy wykonania we własnym zakresie ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Ustalenie kosztów przerobu:

1) Materiały wydane do przerobu:
……………………………………	Nr RW ………	ilość ………	wartość  ………..……………
……………………………………	Nr RW ………	ilość ………	wartość  …………..…………
……………………………………	Nr RW ………	ilość ………	wartość  ……………..………
……………………………………	Nr RW ………	ilość ………	wartość  ………………..……

2) Koszty transportu					wartość ………………….....…………………

3) Wynagrodzenie					wartość ………………………….……………

4) Inne koszty						wartość …………………………….…………

RAZEM: ………………………………………

W wyniku przerobu otrzymano ……………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………
Ustalenie ceny otrzymanego przerobu artykułu (przedmiotu):
Koszty przerobu ………………… zł podzielone przez ilość otrzymanego artykułu (słownie złotych: ……………………………………………………………………………………………………...……) 
Otrzymane z przerobu ………………………………………………………………………………....… 
- przyjęto do magazynu – kwit magazyn przyjmie nr …………………………………………………...
- wpisano do książki inwentarzowej pod pozycją …………………………………………………….....
Niewykorzystane materiały zwrócono do magazynu według asygnaty magazyn przyjmie numer …..…
Uwagi inne: ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Podpisy komisji:
zlecający przerób …………....……….....…
obecny przy przerobie ……………….……
wykonujący przerób ………………………
……………………, dnia ………… 20……r.

Wzór nr 5

ARKUSZ SPISU Z NATURY
(uniwersalny)

Przedsiębiorstwo  - zakład, adres		Rodzaj inwentaryzacji …………………………………………………………………....…
…………………………………………………………………………………	Sposób przeprowadzenia …………………………………………………………………....
	(nazwa i adres jednostki inwentaryzacyjnej)	INNE OSOBY OBECNE PRZY SPISIE: 
SKŁAD KOMISJI INWENTARYZACYJNEJ (zespołu spisowego):	………………………………………………………………………………………….....…
…………………………………………………………………………………	………………………………………………………………………………………….....…
…………………………………………………………………………………	………………………………………………………………………………………….....…
…………………………………………………………………………………	………………………………………………………………………………………….....…
Spis rozpoczęto dnia …………………………… o godz. ………………………………, zakończono ………………………………… o godz. …………………………….......

Lp.	Symbol indeksu 
(cecha, numer)	Nazwa (określenie) przedmiotu spisowego	Jednostka miary	Ilość stwierdzona	Cena	Wartość w cenie	Uwagi	
					zł	gr	zł	gr		

										

	………………………………………………………………	Podpisy członków komisji
	Podpis osoby materialnie odpowiedzialnej	(zespołu spisowego)

Wycenił ………………………………………………	……………………	Sprawdził …………………………………………………………	…………………
	imię i nazwisko	podpis		imię nazwisko	podpis

Wzór nr 6

OŚWIADCZENIE O PRZYJĘCIU 
ODPOWIEDZIALNOŚCI MATERIALNEJ

Ja niżej podpisany (a) ……………………………………………………………………………………
zatrudniony (a) …………………………………………………………………………………………..
w charakterze …………………………………………… w ……………………………………………

1)	Przyjmuję na siebie pełną odpowiedzialność materialną za powierzone mi mienie zgodnie z protokółem zdawczo-odbiorczym z dnia ………………… oraz za wszelkie składniki majątkowe jednostki ZHP, które zostaną mi następnie powierzone z zachowaniem właściwego trybu.

2)	Przyjmuję do wiadomości, że z odpowiedzialności, o której mowa w pkt. l wynikają dla mnie następujące konsekwencje:
a)	obowiązek rozliczenia się z powierzonego mi mienia na każde zasadne żądanie jednostki ZHP,
b)	obowiązek pokrycia wszelkiej straty, jaka wyniknie dla zakładu pracy na skutek zaistniałego niedoboru w powierzonych mi składnikach majątkowych względnie na skutek zniszczenia lub uszkodzenia ww. składników.
Od obowiązku pokrycia straty będę zwolniony(a) w zakresie, w jakim udowodnię, że niedobór albo uszkodzenie powstały na skutek okoliczności, za które stosownie do obowiązujących przepisów nie może mi być przypisana wina.
3)	Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia zakładu pracy o wszelkich przeszkodach w wykonywaniu pracy, które ewentualnie mogą zaistnieć.
4)	Oświadczam, że znane mi są wszelkie przepisy regulujące zasady wykonywania powierzonej mi pracy, a w szczególności art. 114-127 Kodeksu pracy.
5)	Stosownie do treści pkt. 2b zobowiązuję się w razie zaistnienia niedoboru lub innej szkody objętej moją odpowiedzialnością do niezwłocznego wpłacania do kasy zakładu pracy równowartości wyliczonej szkody.

……………………, dnia ………… 20……r.					………………………

Oświadczenie niniejsze zostało złożone w mojej obecności:

data: .............................. podpis: ..........................................

Wzór nr 7

……………………………………					Data: ………………………
pieczęć jednostki

OT ……/20……

DOWÓD PRZYJĘCIA ŚRODKA TRWAŁEGO

Nazwa środka trwałego ……………………………………………………………………………..……
Numer KRŚ …………………………………… Numer inwentarzowy …………………………...……
Charakterystyka / przeznaczenie / sposób użycia ………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………
Dostawca / Wykonawca ………………………………………………………………………….………
Numer i data dowodu dostawy …………………………………
Miejsce użytkowania …………………………………………………………………………….………

Wartość środka trwałego:
1. wartość nabycia lub wytworzenia	……………………………… zł
2. koszty ………………………		……………………………… zł
3. koszty ………………………		……………………………… zł
RAZEM:				……………………………… zł

Stopa % umorzeniowa …………………

Uwagi:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Podpisy zespołu przyjmującego:
1. …………………………………	……………………
2. …………………………………	……………………

Wzór nr 8

……………………………………					Data: ………………………
pieczęć jednostki

LT ……/20……

DOWÓD LIKWIDACJI ŚRODKA TRWAŁEGO

Nazwa środka trwałego ……………………………………………………………………………….….
Numer KRŚ …………………………………… Numer inwentarzowy ………………………………...
Powód likwidacji środka trwałego ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
Informacje dotyczące dokumentów towarzyszących (np. numer Faktury VAT sprzedaży, numer protokołu kasacyjnego itp.) ………………………………………………………………………………

Informacje dotyczące wartości środka trwałego:
1. wartość początkowa		……………………………… zł
2. dotychczasowe umorzenie	……………………………… zł

Komisja likwidacyjna:
1. ……………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………

Decyzję komisji zatwierdzam:

…………………………………	……………………
	Imię i nazwisko	podpis
	Komendanta jednostki

Wzór nr 9

……………………………………					Data: …………...……………
pieczęć jednostki

PT ……/20……

PROTOKÓŁ NIEODPŁATNEGO PRZEKAZANIA-PRZYJĘCIA 
SKŁADNIKA RZECZOWEGO

Na podstawie ………………………………………………… znak ……………………………………
z dnia …………… 20…… roku przekazuje się nieodpłatnie środek rzeczowy o niżej określonych cechach:
Nazwa środka rzeczowego ………………………………………………………….…………………… 
Numer KRŚ ……………………………….. Numer inwentarzowy ……………….……………………

Przekazujący …………………………………………………………………………..…………………

pieczęć
Przyjmujący …………………………………………………………………………………...…………

pieczęć
Informacje dotyczące wartości środka trwałego:
1. wartość początkowa		……………………………… zł
2. dotychczasowe umorzenie	……………………………… zł

Osoby zdające:
1. ………………………………	……………………
2. ………………………………	……………………
	Imię i nazwisko	podpis

Osoby przyjmujące:
1. ………………………………	……………………
2. ………………………………	……………………
	Imię i nazwisko	podpis